El registro de actividades en la TCC y la activación conductual
El registro de actividades viene de la terapia cognitivo-conductual, y forma parte de casi todas las versiones de la activación conductual, un tratamiento para la depresión que se enfoca en cambiar lo que la persona hace en su día a día. Este artículo explica de dónde viene el registro, qué lugar ocupa en ese tratamiento y qué encontraron los estudios sobre la activación conductual.
El registro en la terapia cognitiva
La terapia cognitiva para la depresión de Aaron Beck, publicada en 1979 y una de las formas fundadoras de la TCC, incluía un conjunto de técnicas conductuales junto con su trabajo sobre los pensamientos. Los pacientes llevaban una tabla semanal de actividades y la usaban de dos maneras distintas. Por un lado registraban lo que hacían y calificaban sus actividades según el dominio y el placer, y por otro planeaban actividades por adelantado. Una revisión de 2010 de Jonathan Kanter y sus colegas señala que las tablas semanales sencillas como esta aparecieron por primera vez en el manual de Beck, y que las versiones posteriores de la activación conductual las adoptaron.
Actividad y estado de ánimo
El enfoque del registro en la actividad y el estado de ánimo parte de una observación sencilla. En 1973 el conductista Charles Ferster propuso que la depresión es en parte un problema de recompensa perdida. La persona hace menos de lo que antes le resultaba gratificante, y más de lo que hace se va en escapar o evitar lo que se siente mal. Ese mismo año, Peter Lewinsohn y Michael Graf reportaron que el estado de ánimo subía y bajaba con la cantidad de actividades agradables que hacía la gente. Si menos actividad y peor ánimo se alimentan entre sí, entonces un registro que muestra los dos en la misma página es un buen punto de partida, y cambiar la actividad es una forma de empezar.
Dónde encaja el registro en la activación conductual
La activación conductual está hecha de varias técnicas distintas. La revisión de Kanter y sus colegas identificó ocho, entre ellas el monitoreo de actividades, la evaluación de valores, la programación de actividades, el entrenamiento en habilidades y el trabajo con la evitación. El monitoreo y la programación fueron las dos que aparecieron prácticamente en todas las versiones.
El monitoreo de actividades consiste en llevar un registro hora por hora de lo que haces y de cómo te sientes. La revisión lo describe como una forma de reunir información más que como una técnica para cambiar la conducta, con dos funciones principales. Da una línea base de actividad y estado de ánimo sobre la que se puede construir el resto del trabajo, y permite que la persona vea en su propio registro que lo que hace y cómo se siente están conectados. Los terapeutas también lo usan para encontrar las horas que van mejor, para detectar la evitación y, cuando se sigue llevando, para comparar las semanas posteriores con las anteriores.
La programación de actividades es otro trabajo. Planea actividades concretas para la semana que viene, por lo general empezando por las más fáciles. También pueden entrar otras técnicas, como trabajar directamente con la evitación o poner a prueba predicciones con experimentos conductuales. Experimento conductual, otra herramienta nuestra, está hecha para esto último. El registro muchas veces orienta estos pasos y muchas veces se lleva junto con ellos, pero cada uno tiene sus propios métodos y casi siempre se trabaja con un terapeuta o con un programa estructurado.
La app Registro de actividades, la hoja en línea y las hojas para imprimir están hechas para esta parte. Registras cada hora con el sentimiento que sigues y, si quieres, el placer y el dominio, y la hoja en línea y la app te ayudan a ver los patrones. La programación y los experimentos son pasos aparte, y llevar un registro no exige hacer ninguno de los dos.
Cómo la activación conductual se volvió un tratamiento propio
En 1996 Neil Jacobson y sus colegas hicieron lo que llamaron un análisis de componentes. Asignaron al azar a 150 personas con depresión mayor a uno de tres tratamientos. Uno era solo la parte de activación conductual de la terapia cognitiva. Otro le agregaba trabajo con los pensamientos automáticos, esos pensamientos negativos rápidos que aparecen en el momento. El tercero era la terapia cognitiva completa. El tratamiento completo no funcionó mejor que su parte conductual, ni al terminar el tratamiento ni seis meses después. El tratamiento conductual por sí solo también cambió el pensamiento negativo más o menos lo mismo que los otros.
Ese resultado llevó a Christopher Martell, Michael Addis y Jacobson a desarrollar la activación conductual como un tratamiento en sí mismo, que presentaron en su libro de 2001, Depression in Context. Su versión pone mucha atención en la evitación, en lo que la gente hace para escapar a corto plazo de algo que se siente mal y en lo que esas salidas cuestan después. Describen el patrón con la sigla en inglés TRAP, que significa trampa, formada por un detonante, la respuesta que provoca y un patrón de evitación, en inglés Trigger, Response y Avoidance Pattern. El tratamiento busca llegar a TRAC, donde un afrontamiento alternativo, Alternative Coping, toma el lugar de la evitación. Carl Lejuez, Derek Hopko y sus colegas desarrollaron una versión más breve organizada alrededor de las áreas de la vida, los valores y las actividades planeadas. La revisaron en 2011.
Qué encontraron los estudios
En un estudio de 2006 con 241 adultos con depresión mayor, Sona Dimidjian y sus colegas compararon la activación conductual, la terapia cognitiva, los antidepresivos y un placebo en pastilla. Entre los participantes con depresión más grave, la activación conductual funcionó igual de bien que los medicamentos, y a ambos les fue mejor que a la terapia cognitiva.
Las revisiones que combinan muchos estudios han llegado a conclusiones parecidas. En 2007 Cuijpers, van Straten y Warmerdam combinaron 16 estudios de tratamientos de programación de actividades, como ellos llaman a la activación conductual, y en 2009 Mazzucchelli, Kane y Rees combinaron 34. Los dos encontraron que funcionaba mucho mejor que condiciones de comparación como las listas de espera o la atención habitual, y ni mejor ni peor que la terapia cognitiva. Como la terapia cognitiva también incluye pasos conductuales, esa comparación pregunta si un tratamiento construido alrededor de lo que la gente hace funciona igual de bien que uno construido sobre todo alrededor de cambiar los pensamientos. En 2014 Ekers y sus colegas actualizaron la evidencia con 26 estudios aleatorizados y de nuevo encontraron que la activación conductual era eficaz frente a las condiciones de comparación, aunque señalaron que la calidad era baja en la mayoría de los estudios y que el seguimiento era corto.
En 2016 llegó una comparación directa de gran tamaño. El estudio COBRA asignó al azar a 440 adultos con depresión en Inglaterra a recibir activación conductual de trabajadores de salud mental con menos formación o TCC de terapeutas capacitados. Después de un año, la activación conductual no fue menos eficaz, y costó menos ofrecerla. En 2022 el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido incluyó la activación conductual, individual o en grupo, entre los tratamientos que recomienda para la depresión en adultos.
Lo que esto no demuestra
La investigación trata sobre todo de la depresión, y sobre todo de la activación conductual aplicada o guiada por un profesional. Ninguno de estos estudios puso a prueba esta app ni este sitio. Los estudios probaron tratamientos completos, el monitoreo junto con la programación y otras técnicas. El monitoreo por sí solo también se ha estudiado, muchas veces como condición de comparación, y en general a los tratamientos más completos les ha ido mejor. Llevar un registro es una parte del método, con sus propios fines, no el método completo. Por tu cuenta o en terapia cuenta lo que se sabe sobre el uso sin guía, y la página de investigación reúne todas las referencias en un solo lugar.
Referencias
- Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford Press.
- Cuijpers, P., van Straten, A., & Warmerdam, L. (2007). Behavioral activation treatments of depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27(3), 318–326. doi.org/10.1016/j.cpr.2006.11.001
- Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., Gallop, R., McGlinchey, J. B., Markley, D. K., Gollan, J. K., Atkins, D. C., Dunner, D. L., & Jacobson, N. S. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670. doi.org/10.1037/0022-006X.74.4.658
- Ekers, D., Webster, L., Van Straten, A., Cuijpers, P., Richards, D., & Gilbody, S. (2014). Behavioural activation for depression; an update of meta-analysis of effectiveness and sub group analysis. PLoS ONE, 9(6), e100100. doi.org/10.1371/journal.pone.0100100
- Ferster, C. B. (1973). A functional analysis of depression. American Psychologist, 28(10), 857–870. doi.org/10.1037/h0035605
- Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., Gortner, E., & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 295–304. doi.org/10.1037/0022-006X.64.2.295
- Kanter, J. W., Manos, R. C., Bowe, W. M., Baruch, D. E., Busch, A. M., & Rusch, L. C. (2010). What is behavioral activation? A review of the empirical literature. Clinical Psychology Review, 30(6), 608–620. doi.org/10.1016/j.cpr.2010.04.001
- Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R., Daughters, S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: Revised treatment manual. Behavior Modification, 35(2), 111–161. doi.org/10.1177/0145445510390929
- Lewinsohn, P. M., & Graf, M. (1973). Pleasant activities and depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 41(2), 261–268. doi.org/10.1037/h0035142
- Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. W. W. Norton.
- Mazzucchelli, T., Kane, R., & Rees, C. (2009). Behavioral activation treatments for depression in adults: A meta-analysis and review. Clinical Psychology: Science and Practice, 16(4), 383–411. doi.org/10.1111/j.1468-2850.2009.01178.x
- National Institute for Health and Care Excellence. (2022). Depression in adults: Treatment and management (NICE guideline NG222). nice.org.uk/guidance/ng222
- Richards, D. A., Ekers, D., McMillan, D., Taylor, R. S., Byford, S., Warren, F. C., Barrett, B., Farrand, P. A., Gilbody, S., Kuyken, W., O’Mahen, H., Watkins, E. R., Wright, K. A., Hollon, S. D., Reed, N., Rhodes, S., Fletcher, E., & Finning, K. (2016). Cost and outcome of behavioural activation versus cognitive behavioural therapy for depression (COBRA): A randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet, 388(10047), 871–880. doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31140-0
Enlaces útiles
- Guía NG222 de NICE: depresión en adultos, en inglés
- Centre for Clinical Interventions: activación conductual, diversión y logro, una hoja informativa en PDF, en inglés
- Beck Institute: qué es la TCC, en inglés
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